onsubmit="return FrontPage_Form1_Validator(this)" language="JavaScript" name="FrontPage_Form1">

 

   Gezondheidsvragenlijst Mondzorg

Bij elke controle wordt u gevraagd naar zelf opgemerkte bijzonderheden. Veel mensen vatten dit op als: Heeft u zelf nog gebitsklachten?, maar hiermee bedoelen we te informeren naar alle veranderingen in uw persoonlijke situatie.
Dat kan zijn een verandering van naam of adres of telefoonnummer, een ander email-adres of nieuwe zorgverzekeraar.
Maar daarmee wil ik zeker k vragen naar veranderingen in uw algemene gezondheid

Een aantal ziekten en afwijkingen, en het gebruik van medicijnen, kunnen uw mondgezondheid (sterk) benvloeden. Ook kunnen zij beperkingen opleggen aan uw tandheelkundige behandeling of aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Het is dus in uw belang dat wij hiervan op de hoogte zijn. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en vallen onder het medisch beroepsgeheim. Wanneer u vragen niet schriftelijk wilt beantwoorden zet u dat dan in de toelichting onderaan.
U moet dit dan later wl mondeling toelichten, de vragenlijst is NIET VRIJBLIJVEND.
Bespreek dit dus met uw tandarts. Onderaan het formulier vindt u nog een toelichting.

Uw antwoorden komen direct persoonlijk bij de tandarts terecht en worden verzonden via een beveiligde verbinding.

Invullen via dit formulier gaat als volgt:

  1. U kunt natuurlijk met de muis naar een vraag, maar ook met de tabtoets naar een volgend veld.
  2. Vul onderstaand formulier volledig in. Alle blauwe vragen meten worden beantwoord, anders wordt het formulier niet verzonden.
  3. Klik op de verzendknop onderaan het formulier. Klaar!
  4. Na het verzenden moet U een bevestigings-bericht te zien krijgen, anders is er nog niet verzonden.
    Ging er iets niet goed dan krijgt u daarvan ook melding.
  5. Wanneer na beoordeling van het formulier uw antwoorden nog even moeten worden toegelicht, dan ontvangt u daarvan een reactie.

Wanneer u het formulier ruim voor een volgende afspraak invult, dan kan op uw antwoorden - indien nodig - ook bij die gelegenheid nog worden gereageerd.

Uw gegevens.

Uw antwoorden zullen natuurlijk als vertrouwelijk behandeld worden.
De gegevens worden via een beveiligde verbinding verzonden.

Naam:  
Adres:  
Postcode                        (#### XX)  
Woonplaats:  
Geboortedatum:   -      (DD - MM - JJJJ)  
Geslacht    Man      Vrouw  
Email-adres:  
 

Gezondheidsvragenlijst Mondzorg.   Versie 2017, goedgekeurd door de (VMTI),
Vereniging voor Medisch Tandheelkundige Interactie
   
Klik a.u.b. bij de volgende vragen het antwoord aan dat het meest van toepassing is (Ja of Nee).
Vul bij 'Ja' ook de eventuele vervolgvraag in.
   
    JA NEE
1. Bent u ergens allergisch voor ?  
 

Zo ja: waarvoor ? 

   
2. Heeft u een hartinfarct gehad?  
 

Zo ja: wanneer ongeveer? 

   
3. Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld ?  
 

Zo ja: wat is dan uw bloeddruk ? 
Onderdruk:      Bovendruk:          

   
4. Heeft u pijn op de borst bij inspanning ?  
5. Wordt u kortademig als u plat in bed ligt ?  
6. Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep ?  
7. Heeft u een aangeboren hartafwijking ?  
8. Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator ?  
9. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling ?  
10. Heeft u epilepsie (vallende ziekte) ?  
11. Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad ?  
12. Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest ?  
13. Heeft u bloedarmoede (anaemie) ?  
14. Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen, of na een operatie ?  
15. Heeft u suikerziekte (diabetes) ?  
 

Zo ja: gebruikt u dan 
Insuline-injecties:    Tabletten:    

   
16. Heeft u een leverziekte, hepatitis of geelzucht (gehad) ?  
17. Heeft u een nierziekte ?  
18. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten ?  
19. Bent u ooit bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals ?  
20. Rookt u ?  
 

Zo ja: hoeveel per dag ?  

   
21. Voor vrouwen: bent u zwanger ?  
 

Zo ja: wanneer bent u uitgerekend ?   

   
22. Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd ?  
 

Zo ja: welke ? 

   
23. Gebruikt u momenteel medicijnen?    
 

Zo ja, vermeld hieronder welke. De dosering hoeft u net te vermelden.

   
24.

Wanneer er twijfel is of uw gezondheid of medicatie een probleem zou kunnen zijn voor uw behandeling, bent u dan akkoord dat we daarover navraag doen bij huisarts of apotheek?

Huisarts(praktijk):
Apotheek:

   
        


Toelichting:

Het vastleggen en analyseren van een medische anamnese is verplicht (NMT Richtlijn Dossiervoering 2006/2013). 
De meerderheid van de tandartsen in Nederland voldoen daar inmiddels aan.
Met betrekking tot de algehele gezondheid, medicatiegebruik en leefstijl, maken de volgende onderdelen verplicht deel uit van het patintendossier:

  • Medische anamnese (gezondheidsvragenlijst)
  • Actueel medicatie-overzicht
  • Uitgeschreven recepten
  • Allergische reactie of bijwerkingen op toegediende of voorgeschreven medicatie.

Privacy: alleen gegevens die aantoonbaar relevant zijn voor het doel kunnen verzameld worden, de bescherming moet afdoende geregeld zijn.
Alleen wanneer  de informatie ook op andere wijze verkregen kan worden zonder risico voor de behandeling of (mond)gezondheid, kan men gemotiveerd afwijken van de anamneselijst.

De medische anamnese dient voor het vastleggen en analyseren van potentieel medisch-tandheelkundige interacties, allergien en het geneesmiddelengebruik.

Het verdient aanbeveling om een schriftelijke vragenlijst te hanteren, waardoor een zorgvuldige registratie mogelijk is. 


De Gezondheidsvragenlijst Tandheelkunde Bruins Haalboom & Koole, versie 2002, werd in Nederland vaak gebruikt. Ook de medische anamnese die in deze praktijk tot 2015 werd gebruikt (opgesteld door Exquise [Vertimart B.V.]) was hierop gebaseerd.

Vanuit het huidig perspectief werd de vragenlijst versie 2002 als te uitvoerig en niet meer van deze tijd beoordeeld. Daarom werd het de hoogste tijd voor een update: de Gezondheidsvragenlijst Mondzorg 2014, die u hierboven aantreft.


Wat is nieuw?

Het aantal vragen is sterk terug gebracht.. Daarnaast bevat deze nieuwe versie een korte toelichting voor de patint, waarbij ook gewezen wordt op de  vertrouwelijkheid (medisch geheim) van de vragenlijst.  Ook wordt vermeld dat het invullen van de vragenlijst niet verplicht is, maar dan moet de informatie mondeling worden verstrekt of op een andere wijze kunnen worden verkregen.

Het vastleggen van alleen de gebruikte medicatie is erg belangrijk maar niet afdoende. De mondzorgverlener zal ook mogelijke risico's van de medicatie in het dossier moeten vermelden, inclusief de te nemen voorzorgsmaatregelen.

Ik vertrouw er dan ook op dat de vragen naar waarheid worden beantwoord. Mocht  u helaas ondanks deze toelichting uw gegevens niet willen vrijgeven, dan kan niet worden ingestaan voor de gevolgen van behandelingen. Het schriftelijk informeren naar uw medische achtergrond is dan ook  verplicht gesteld.
In voorkomende gevallen zal ik (zie hierboven) namelijk moeten kunnen aantonen dat ik navraag naar uw medische geschiedenis heb gedaan en wat uw antwoord daarop is geweest. Behandelingen zonder navraag worden door de Inspecteur voor de Volksgezondheid niet toegestaan. >Maar het belangrijkste is natuurlijk dat het hier gaat om w gezondheid en ik neem aan dat we die beiden niet in gevaar willen brengen.  

Daarom moet ik hierin streng zijn: mocht u ondanks deze toelichtende verklaring uw gegevens tch niet, of niet naar waarheid, willen invullen, dan doet u er verstandig aan om uit te kijken naar een andere tandarts. En die vindt dat-ie geen rekening met uw gezondheid hoeft te houden...

Ik zou die keuze betreuren, maar dat staat u natuurlijk altijd vrij.

Copyright 2015 G.P. de Vos . Alle rechten voorbehouden
Herzien: 06 mei 2018.